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 Salle d'attente : Formulaire à remplir !

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Keyfeya
Maréchal
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Messages : 146
Date d'inscription : 27/12/2011

MessageSujet: Salle d'attente : Formulaire à remplir !   Mer 29 Fév 2012 - 17:13

Bonjour à tous,

Vous êtes dans la salle d'attente de l'Hospital du Périgord Angoumois !

Bienvenu !

Merci de vous présenter dans cette salle et d'attendre qu'une barbière ou qu'une infirmière vienne s'occuper de vous dans le respect des lieux et des personnes.

Merci de préciser dès votre entrée si vous êtes Garde Territorial ou Maréchal.

Durant votre attente vous pouvez remplir ce petit questionnaire que vous remettrez plus tard à la personne qui viendra s'occuper de vous.


Citation :
Nom Complet :

Ville de résidence :

Personne à prévenir en cas de problème :

Antécédents Médicaux :

La ou les raisons de votre visite :

Signature :

Pour les Membres de la GT ou de la Maréchaussée un questionnaire plus complet, que vous remettrez aussi à la personne qui viendra faire votre visite :


Citation :
Nom Complet :

Ville de résidence :

Dans quelle garnison entrez vous ? et précisez s'il s'agit de la GT ou de la Maréchaussée :

Signes distinctifs Particuliers :

Couleur de votre pilosité :

Couleur des yeux :

Indiquez si après si vous avez des antécédents de blessures et si oui leur localisation, ou de maladie :


Indiquez trois personnes de votre connaissance se portant garant de vous :

-
-
-

Indiquez le nom d’une personne à contacter en cas de problème :
-

Souhaitez-vous confier votre corps et votre âme à cet hôpital militaire pour les progrès de la médecine ?

Signature :



Merci à tous de votre compréhension, nous nous engageons à prendre soin de vous dans les plus brefs délais.

Keyfeya
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